昨日,有新华网等媒体报道,原台湾地区领导人李登辉得了大肠肿瘤,已经于10月31日在台北荣总医院进行了手术切除。作为胃肠肿瘤外科的专业人员,笔者对这一新闻颇感兴趣,当然兴趣点不在该政治人物的政治观点,而在于台湾的专家可能采取何种手术方式切除作为患者的李登辉的大肠肿瘤及其给人们防治大肠癌带来的启示。一、大肠肿瘤的切除方式分类以及适应症一般按照切除范围,可以将大肠肿瘤的手术方式分为以下几类:1、局部切除术:将肿瘤所在区域的部分肠壁切除,切除范围可包括肠壁全层,也可以只包括浅表的黏膜或黏膜下,适于局限于黏膜或黏膜肌层的早期浅表型结肠癌及良性肿瘤。2、肠段切除术:切除包括肿瘤和距肿瘤5厘米以上的肠段以及相应的系膜,适用于较大的良性肿瘤以及部分限于黏膜下、浅肌层且无淋巴结转移的癌肿。3、根治性切除术:彻底切除肿瘤和距肿瘤10厘米以上的肠段以及相应的系膜,组织学检查各切缘均无癌残留,适用于中期和局部晚期大肠癌。 4、姑息性切除术:包括两种情况,一为肉眼有肿瘤残留者,如已存在腹膜、肝及非区域性的远处淋巴结的转移,无法行全部病灶切除;二为术中肉眼判断肿瘤已切除干净,但如行组织学检查有残留。按照切除手段来分,目前有传统开放手术、腹腔镜手术和内镜手术。传统开放手术通常需要在腹壁做10到20厘米左右的切口(图一),手术者在直视下打开腹壁,用手探查后利用传统的较为粗短的手术器械进行切除吻合。该法较为彻底,但是创伤较大,目前多用于未具备腹腔镜手术条件的医院和不适合腹腔镜手术的患者。 图一 传统开放手术腹壁切口(同一患者,右侧为四年前根治性右半结肠切除切口,左侧为四年后姑息性乙状结肠癌切除切口), 腹腔镜手术通常是先在腹壁打3至5个5或10毫米的小洞,手术者在腹腔镜的监视下利用细长的特殊的腹腔镜手术器械进行切除,切除后在腹部切一个5厘米或稍长的切口(图二)取出标本并行吻合。该法创伤较轻,掌握得当不影响根治性,目前在具备腹腔镜手术条件的医院应用较广,适合于无腹腔镜手术禁忌症的各期患者。 图二 腹腔镜手术腹部切口 内镜手术通常是指利用结肠镜或直肠镜行局部切除术,腹壁无切口,创伤最小,适用于早期癌和良性肿瘤。近年来国际上的最新进展是,通过肛门等自然通道应用内镜手术对早中期或体积较小的直肠癌和乙状结肠癌进行根治手术。作者自2009年开始利用肛门通道取出乙状结肠癌标本,2010年开始利用肛门通道进行直肠癌根治手术,目前患者的近期效果较为满意,尤其是创伤轻,腹壁美观(图三),远期效果尚在进一步观察中。 图三 利用肛门通道进行直肠癌根治手术腹壁外观二、李登辉的患病情况和手术情况目前有“直肠肿瘤”和“结肠癌”两种版本,前者报道“在大肠直肠转弯处,有一颗约2公分的小肿瘤”于10月31日切除,费时约三小时。按照该版本推理,“大肠直肠转弯处”疑为乙状结肠直肠交界处,肿瘤直径2厘米,时间3小时,手术范围可能为肠段切除术或根治性切除术,切除手段有传统的剖腹开放手术、腹腔镜手术和内镜手术三种可能,不过以荣总医院的保守性来说,以前两种尤其是剖腹手术可能性大。但是该版本较为简单,无专业人士介绍,可信度低。 第二种版本报道李登辉患的是升结肠肿瘤。据台北荣民总医院副院长李寿东透露,李登辉在1个半月前便预定在10月31日来到该院进行例行性健康检查,当时发现大肠内有肿瘤,立即进行切片检查后证实,在右升结肠近肝弯处(我们大陆称升结肠近肝曲处)发现恶性大肠腺癌;该院大肠直肠外科主任林桢国表示,以传统方式手术,手术近3小时,切除了最大径约3.5cm的肿瘤及25至30公分大肠,对90岁高龄的李登辉而言,这是一个大手术,意识已经在术后第一天恢复,切除标本的病理报告要术后3天左右才可以得知。这个版本较为翔实,引用了专业人士的专业介绍,较为可靠。按照其描述,李登辉得的是升结肠腺癌,接受的是传统的开放手术,为根治性手术——右半结肠切除(图四),术后意识恢复顺利。 图四 肝曲结肠癌右半结肠切除范围(虚线内示,引自王吉甫主编《胃肠外科学》,人民卫生出版社2001年第一版961页)三、李登辉手术案例的启示 按照第二种版本,李登辉患的升结肠腺癌最大径约3.5cm,已经绝非早期,根治手术后的最后结局如何,现在下结论还为时过早,但是从他90高龄能够通过例行体检和结肠镜及时发现大肠癌,并且及时接受根治手术,对我们防治大肠癌不无启示。 一是大肠癌为常见肿瘤,手术切除是获得根治的主要手段,及时进行肠镜检查等是诊断的关键。有关研究提示,绝大部分患者可以通过肠镜取得定性和定位诊断;通过规范的切除手术,5年生存率在早期患者可达到90%,中期可达到60%以上,晚期限于局部淋巴结转移的可以达到40%左右。 二是大肠癌也常见于老年人,大部分老年人可以耐受手术和肠镜检查,李登辉以90高龄接受肠镜检查和手术的经历只是诸多成功事例之一。现实生活中很多人担心老年人难以或者不能耐受手术乃至肠镜检查,其实大可不必。 20世纪80年代有位比李登辉更为著名的大肠癌患者,那就是原美国总统里根,他在1985年74岁时通过检查大便和结肠镜发现盲肠腺瘤癌变,通过手术一直活到了2004年93岁时死于老年痴呆症。 那么那些人应该及时检查?现在认为,有大肠癌家族史、腺瘤性息肉、慢性结肠炎、40岁以上中老年人等高危人群应定期普查,出现原因不明的大便异常者更应及时进行大便潜血和结肠镜检查。
广州日报 - 2011年11月1日-B8:每日保健版文/记者黎蘅 通讯员戴丽娟医学指导/广州医学院第一附属医院胃肠外科副主任医师、医学博士陈远光●流行病学调查显示,胃癌发病本来男多女少,但在小于40岁的年龄组,女性胃癌发病率却超过男性●幽门螺杆菌感染是胃癌的重要诱因,而盐的高摄入也与胃癌发病密切相关●胃癌没有非常典型的特征,以致很多患者把胃癌当做普通胃病,发现时已到晚期 今年27岁的婷婷怎么都没想到,一直困扰着自己的胃痛、胃胀最后换来的竟然是一纸胃癌的诊断报告。这个消息犹如晴天霹雳,震动了婷婷全家。婷婷是家里的掌上明珠,刚刚从国外读完博士回国进入外企工作,前途一片美好。然而如今等待她的却是残酷的胃部切除手术。记者在采访中发现,广州多家医院的胃肠外科近年来都收治过年轻的胃癌女病人。“这个趋势已经引起了医学界不少同行的重视。”广医一院胃肠外科副主任医师陈远光对记者说。而从全国来看,在近些年的疾病调查统计数字中,男性与女性的胃癌发病率均有所上升,但是年轻女性,尤其是职业女性的胃癌发病率升高更为显著,而且在临床上以低分化癌多见,预后较差。对此,专家指出,目前尚未完全明确这种现象出现的原因,但估计应与生活方式、工作压力等因素有关。现象——年龄小于40岁 女性胃癌患者多过男性几年前,北京某时尚美食杂志编辑部主任原晓娟患胃癌离世曾在社会上引起过一阵波澜。原晓娟的离去之所以引人关注,首先是因为她年轻,患病时只有34岁。其次是她在查出癌症之后在自己的博客上对人生进行了深刻反思,引起了无数网友的共鸣。患病前的原晓娟是“一个人干三个人工作量”的女强人。繁重的工作、追求完美的个性,她留给自己的睡眠时间每天只有四五个小时。同样,为了工作,她从来没有“善待自己的胃”。饮食极不规律,饥一顿饱一顿,而且常年不吃早餐。这样反复折腾,胃成了身体上最薄弱的器官。据陈远光介绍,胃癌的发病率存在年龄、性别和种族的差异。随着年龄增加,发病率也随之增加。一般来说,胃癌在50~70岁达到高峰,随后快速下降,30岁以下的病例极为罕见。然而记者从广州多家医院采访获得的结果却是,如今30岁以下的胃癌已经不是什么新鲜事,几乎每年都能碰到好几例。除此以外,胃癌本来更青睐男性,数据显示,男性发病率约为女性的两倍。但值得注意的是,在小于40岁的年龄组里,女性胃癌的发病率却超过男性。分析——工作压力大、中午带饭 或是年轻女性胃癌诱因陈远光介绍,胃癌和其他癌症的发生一样是多因素协同作用的结果,其中,幽门螺杆菌的感染是胃癌发病的重要原因之一。还有一点需要注意的是,盐的高摄入与胃癌也有密切关系。因此如果在日常体检中能及早发现幽门螺杆菌感染,并及时治疗的话,是预防胃癌最好的方法。“其实现在只要去医院消化内科做一个抽血或吹气试验,很快就能诊断出有没有发生幽门螺杆菌感染。”那么,又是什么原因让胃癌“看”上了年轻女性呢?北京大学临床肿瘤学院院长季加孚教授曾分析说,估计应与生活方式、工作压力等因素有关。他指出,美国对于食品行业有明确规定:常温保存下的食物不得超过4小时,冷藏保存下的食物最长时间也仅为6小时。但目前都市中很多女白领们都喜欢中午带饭,这些饭菜存放的时间都远远超过了上述的标准;因为工作忙,经常懒得煮饭,或者煮一顿吃几顿,而且晚餐时间不固定,工作压力过大,经常加班……这些都是可能导致胃癌发生的原因。此外,吸烟、喝酒、不吃早餐、长期熬夜,以及一些年轻女性痴迷减肥、饥饱不定等也是胃癌的诱因。提醒——症状不典型 早期发现得靠胃镜陈远光指出,早期胃癌病人的临床症状往往很不典型,容易跟其他胃病相混淆,因此加大了早期胃癌的排查难度。早期胃癌病人一般仅部分有轻度消化不良等症状,如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等,而这些症状并非胃癌所特有,可见于慢性胃炎、溃疡病、功能性消化不良,甚至正常人偶尔也会出现。所以很多人,尤其是工作忙碌的年轻人,很容易忽视这些症状。正因如此,目前胃癌的就诊人群中70%~80%的人确诊时已是进展期胃癌,也就是老百姓常说的“晚期癌症”,而早期胃癌的检出率仅15%。“正因为早期胃癌没有什么典型症状,所以早期发现最有效的方法只有胃镜检查。”陈远光说,由于早期胃癌发病不显著,CT等检查方法对于早期胃癌的排查并无实际意义。即便是在胃镜下观察,早期胃癌也仅显示为很小的一个斑点,染色后才会更加明显。“所以有时在一些基层医院,如果医生经验不足,也可能放过早期胃癌的蛛丝马迹。”陈远光建议,患者最好到专科医院或者综合医院的肿瘤专科进行排查。陈远光指出,胃癌早期发现的临床价值很高,因为早期胃癌的五年生存率超过90%,而且部分患者甚至无需开刀,通过胃镜就能切除肿瘤病灶。事实上,提起胃镜很多人首先想到的就是“痛苦”,也因为怕痛,很多人胃痛多年也不愿意做胃镜。其实,目前很多医院已经推出了无痛胃镜或电子胶囊胃镜等检查方法,即便是老年人做检查也无需承受太多痛苦。
作者注:本文报告我们2010年5月21日应用国际上直肠癌最新术式“NOTES经肛全直肠系膜切除”治疗一例男性直肠癌的情况,可能是因为该术式创新性较强,2010年8月27日在苏州举行的“中华医学会第十二届全国腹腔镜与内镜外科会议”安排作者作了大会自由发言。该术式的意义在文中有讨论,在此不再赘述。NOTES经肛内镜直肠癌全直肠系膜切除陈远光 胡明 雷建 陈家诚 李娟云广州医学院第一附属医院胃肠外科广州市沿江路151号 510120电子邮箱 chenyggz@yaho.com.cn摘要背景和目的 全直肠系膜切除已成为世界性的直肠癌手术金标准,其传统方法无论是开腹或在腹腔镜下进行,均经前腹壁进行。2007年以来有研究经肛自然腔道手术切除直肠和乙状结肠。2010年5月国际上首次报告为一例女性直肠癌患者按照全直肠系膜切除原则进行经肛内镜切除。本文首次报道2010年5月该新手术在一例合并左侧游走肾的男性直肠癌患者的应用。方法 该例男性患者,47岁,合并左侧盆腔游走肾以及盆位阑尾,术前临床分期为CT3Nx,行新辅助化疗后肿瘤直径由3cm缩小到1.5cm。手术初分两组分别进行,拟腹组经腹腹腔镜辅助分离直肠上端和乙状结肠及其系膜以及肠系膜下血管,肛组游离直肠系膜。但腹组因为左侧盆腔游走肾的干扰未能寻得肠系膜下血管,后由负责肛组的术者交替完成两组操作。术者在PPH肛门镜下横断直肠壁后先完成腹组以上操作,再进行肛组操作,通过自制的腰形直肠镜按照TME原则向上分离直肠系膜直至从骶前间隙进入腹腔。进入腹腔后,因为精囊腺的阻碍,盆底腹膜前部的分离困难,即经前腹壁腹腔镜下进行。确认乙状结肠游离的长度足够后,经肛门直肠镜将直肠和乙状结肠拖出,切断乙状结肠并用吻合器行直肠和乙状结肠吻合。结果 手术时间4小时50分,直肠系膜完整切除并检出 25 个淋巴结,其中5个直肠下部系膜淋巴结阳性,直肠及其系膜的远切缘均阴性,最后病理分期 pT3N2 。术后患者恢复顺利,第二天开始口服肠内营养,第五天和第八天分别开始半流饮食和普通饮食。未发生吻合口漏和感染,第七天后排便功能接近正常。结论 自然腔道手术经肛内镜全直肠系膜切除可行而安全,腹腔镜辅助有助于克服精囊腺和游走肾造成的分离困难 。关键词 自然腔道手术 全直肠系膜切除 腹腔镜 直肠癌 游走肾 经肛NOTES Transanal Endoscopic Total Mesorectal Excision For Rectal CancerYuanguan Chen,Ming Hu,Jian Lei,Jiacheng Chen,Juanyun LiDepartment of Gastrointestinal Surgery, 1st Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College510120,Number 151,Yanjiang Road,Guangzhou City,China e-mail: chenyggz@yahoo.com.cnAbstractBackground Total mesorectal excision(TME) has become the worldwide gold standard for rectal cancer,its traditional laparotomy or laparoscopic procedure is performed through the anterior abdominal wall.Since 2007, Natural OrificeTranslumenal Endoscopic Surgery (NOTES) transanal endoscopic rectosigmoid resection has been studied in human cadavers and porcine models. The first clinical report of a woman patient of NOTES transanal endoscopic rectal resection with TME for rectal cancer using laparoscopic assistance was published in May 2010.We first report the new procedure applied on a man patient with rectal cancer and left ectopic pelvic kidney in May 2010.Methods The patient was a 47-year-old man with a CT3N0 rectal cancer combined with left ectopic pelvic kidney and pelvic appendix ,the tumor had a diameter of 3 cm before and 1.5 cm after neoadjuvant chemotherapy , his body mass index (BMI) was 22 kg/m2. Transabdominal laparoscopic dissection of the rectosigmoid and the inferior mesenteric vessels was planned to be performed synchronously with transanal endoscopic mobilization of mesorectum at first,but searching for the inferior mesenteric vessels was puzzled by ectopic pelvic kidney and it was too difficult for abdominal team to do, then the operator who was in charge of transanal procedure finished both transabdominal and transanal dissection in turn. The rectum was transected through PPH anoscope at first and then the above abdominal dissection was finished, the mesorectum was mobilized upwards to peritoneal cavity with the TME principles through a self-made wraist-shape proctoscope. After entering the peritoneal cavity from the presacral plane, the forepart of pelvic floor peritoneum was hindered by the seminal vesicle, and was dissected under transabdominal laparoscope. After confirming that sufficient length of sigmoid colon had been mobilized,the rectosigmoid was exteriorized transanally,and the specimen was transected transanally followed by staped colorectal anastomosis.Results The operative time of was 4 hours and 50 minutes. Mesorectal excision was complete,25 lymph nodes were retrieved from the specimen,and the final pathology demonstrated pT3N2 with 5 positive nodes of lower mesorectum and negative margins of distal rectum and mesorectum. The patient recovered smoothly . Enteral nutrition ,semi-liquid diet and normal diet was taken respectively on the second, fifth and eighth postoperative day. No anastomotic leakage and infection was encountered, nearly normal defecation came back on the seventh postoperative day. Conclusions NOTES transanal endoscopic TME in man patient for rectal cancer combined with ectopic pelvic kidney is feasible and safe. Laparoscopic assistance is helpful to overcome difficulties caused by left pelvic ectopic pelvic kidney and seminal vesicle.Keywords Natural orifice translumenal endoscopic surgery,Total mesorectal excision , Laparoscopy , Rectal cancer, Ectopic pelvic kidney , Transanal 0 引言全直肠系膜切除(Total mesorectal excision,TME)由Heald于1982年首先报告提出,是近年来直肠癌外科最重要的进展,现在已经成为世界性的金标准[1-4]。传统的TME无论是开腹或在腹腔镜下进行,均经前腹壁进行,为分离和取出标本所需,常要做或大或小的腹壁切口,由此可导致感染、出血、伤口疼痛、远期形成疝等风险和并发症。为消除这些切口并发症,自2007年以来,有研究在猪模型以及人尸上经肛自然腔道手术(Natural OrificeTranslumenal Endoscopic Surgery ,NOTES)尝试切除直肠和乙状结肠,发现这种无腹部切口的方法可行,而且可以经肛完成TME[5-11]。2010年5月国际上首次报道为一例女性直肠癌患者按照TME原则进行NOTES经肛内镜切除[12]。但是,迄今为止,未见在男性直肠癌患者按照TME原则进行NOTES经肛内镜切除的报道,故无从得知男性患者手术的特点。本文首次报道为一例男性直肠癌患者进行该新手术。有趣的是该患者同时患有左侧游走肾。1 临床资料和手术方法 术者有传统TME、经肛手术治疗直肠脱垂和先天性巨结肠等方面的经验。实行该例新手术前,手术团队以猪为模型进行了成功的动物实验,新手术也取得了医院审批同意和患者的知情同意。为避免盆腔游离肾的潜在不利影响和缩短手术时间,术前讨论中设计经前腹壁腹腔镜下处理腹内的直肠乙状结肠及其系膜以及肠系膜下血管,经肛内镜下处理腹外直肠及其系膜。1.1 临床一般资料 该男性患者47岁,体重指数22kg/m2,既往无重大疾病史,因便血两周经肛门指检和直肠镜检发现直肠左前壁肿块,距离肛缘5cm,病理活检为中分化腺癌。经FOLFORI方案新辅助化疗三个周期后,肿瘤直径由3.5 cm缩小到1.5 cm, 术前盆腔MRI提示直肠旁脂肪间隙浸润明显减轻,系膜内未见明显肿大淋巴结,胸片、腹部CT未发现转移, CEA 2.0 ng/ml,临床分期为CT3NxM0。1.2 术前准备 术前一天下午口服复方聚乙二醇行肠道准备。手术开始前静脉应用头孢菌素预防感染。全麻后留置导尿管和中心静脉导管。截石位,直肠用安尔碘灌洗消毒。1.3 手术方法1.3.1 经前腹壁腹腔镜观察探查 经脐下Veress针穿刺建立气腹,压力12 mmHg,然后置入10mm套管和腹腔镜,经右下腹置入10mm套管作主操作孔,左下腹及耻骨上置入5mm套管为辅助操作孔。腹腔镜下未发现肝脏以及其他器官转移,盆腔无粘连,但是左侧盆腔肾将乙状结肠和上段直肠及其系膜向前向上向右侧推移,同时阑尾盆位附着于直肠右侧壁上。探查后初腹组和肛组同时开始操作,但是因为腹组游离盆腔阑尾后,未能克服游离肾造成的困难寻得肠系膜下血管。随后由计划中负责肛组操作的术者交替完成两组操作。1.3.2 经肛内镜游离直肠系膜 PPH肛镜插入肛门并缝合固定于肛周皮肤,直肠壁切断线设计为V形, 肿瘤侧距离肛缘3 cm 对侧为 4 cm。切断线粘膜下注射美蓝标记后先作一荷包缝合封闭直肠腔,然后用超声刀全层切断直肠壁,切断后未见系膜脂肪即进入前列腺直肠间隙(图1)以及骶前间隙。直肠横断后其远断端环形收缩,妨碍操作,约向上游离直肠系膜2 cm后,操作极为困难,即取出肛镜换用自制腰形直肠镜(专利申请中)。此直肠镜长8cm, 腰部中央直径4 cm,上端直径5.5 cm,使用时肛门被扩张固定于腰部中央,远端直肠被扩张固定于腰部上方之外,不再妨碍操作。从此镜自下向上按照TME原则在盆筋膜脏层壁层之间的无血管区进行分离,由骶前间隙进入腹腔(图2),注意勿损伤前列腺精囊腺以及骶前血管。进入腹腔后,精囊腺后坠填满直肠镜前半视野,致使分离盆底腹膜前部困难,即将腰形直肠镜用手套封闭,转由腹腔操作切断盆底腹膜前部。 图1. 经肛直肠镜下进入前列腺直肠间隙图2.经 肛直肠镜下经骶前间隙进入腹腔1.3.3 经前腹壁腹腔镜分离 因为盆腔游走肾的干扰,腹腔镜下未能见到常规内侧入路标志——腹主动脉分叉,仔细观察后,术者发现直肠和乙状结肠内侧系膜边缘仍然隐约可见,只是被推移到右侧数厘米,即自右侧髂动脉下方开始沿系膜边缘自下而上分离系膜直到根部,系膜血管根部裸化后在左结肠动脉下用可吸收夹夹住后用超声刀切断。游离乙状结肠其余系膜,向乙直交界上方5cm处肠壁放射状切断之,向下游离直肠系膜到腹膜返折水平中止,经肛内镜完游离腹膜返折下直肠系膜从骶前进入腹腔后,再经腹腔操作切断盆底腹膜前部。腹腔镜镜下确认乙状结肠长度足够吻合,将乙状结肠直肠标本装入塑料袋内经直肠镜从肛门拖出。1.3.4 结直肠吻合 肛门外于乙直交界上方5cm处切断乙状结肠,近断端内置入吻合器砧后回纳入腹,重新置入PPH肛镜,盆底置一引流管从肛旁引出,直视下予直肠远断端荷包缝合,用32号圆形吻合器行结肠直肠端端吻合。肛内置入肛管引流,肛管头端置于吻合口上约10cm处。最后,行吻合口渗漏试验,未发现渗漏。2 结果2.1 术中过程及所见经PPH肛镜下易行全层横断直肠壁,也易进入前列腺直肠间隙以及骶前间隙。肛镜下直肠壁的远断端收缩成环,初期妨碍了向上游离直肠系膜,但是后期可以利用便于荷包缝合。用腰形直肠镜可以将直肠壁远断端收缩环扩张置于镜外,由此建立的操作空间足以进行直肠系膜游离,不必应用TEM平台充气建立操作空间。经肛游离直肠系膜可以达到腹膜返折水平, 该水平上的游离因为游走肾和精囊腺的妨碍须由经腹的腹腔镜完成。手术总时间为4小时50分。2.2 术后病理及恢复情况 直肠周围的盆筋膜脏层除右侧精囊腺附近有长1.5cm的裂口外余处均完整(图3)。标本上共检出25个淋巴结,最后病理报告直肠中分化腺癌浸润肠壁全层,下部系膜内8个淋巴结中5个有转移,肠壁切缘以及系膜切缘均阴性。患者术后恢复顺利,第二天始预口服场内营养, 第五天第八天分别开始半流和普通饮食;肛旁引流管在术后初有少量血性液体引流出,数小时后引流液即转为黄色清亮,量少;无吻合口漏和感染出现,第三天始肛门排气排便,第五天拔除肛旁引流管,一周后排便功能接近正常。术后腹壁外观满意(图4)。 图3 切除标本 图4 术后腹部外观3 讨论NOTES经肛内镜TME扩大了NOTES的适应症,能既根治直肠癌又取得腹壁无切口的微创和美容效果[5-12]。与Sylla 等[12]施行的第一例女性手术一样,本例合并盆腔游走肾的男性直肠癌的手术过程显示,NOTES经肛TME在男性也为可行,肿瘤学方面的满意效果以及无吻合口漏和感染等提示其是安全的新手术。 游离直肠系膜时,传统的开腹或腹腔镜TME,经前腹壁进入腹腔,自上往而下从腹膜反折附近开始到直肠远切端附近结束,其操作空间较大,层次容易辨认;而NOTES经肛TME与传统TME顺序刚好相反,操作空间较小,层次是否容易辨认?系膜能否完整?这是关系到其是否可行的关键问题。与文献[12]报道一致,本例手术显示经PPH肛镜下易行全层横断直肠壁,也易进入前列腺直肠间隙以及骶前间隙,系膜切除完整,初步提示NOTES经肛TME可行。 自从2005年报道第一例临床上NOTES经胃镜切除阑尾以来,经胃和阴道手术的研究远远超过经结肠和肛门手术的研究,这主要是因为后者存在粪便污染腹腔导致术后感染的可能性;就NOTES经肛内镜直肠乙状结肠切除而言,最近研究不支持这种感染的可能性[7,12]。本例也未发生感染。其原因可能是,感染的发生不仅与细菌污染有关,而且与污染的程度和抗污染的措施有关。就NOTES直肠切除而言,充足的术前肠道准备、手术前肠内消毒、近切端以上的肠段从手术开始即予封闭、远切端以下肠段极为短小靠近体外易于消毒、术后适当的盆底引流,可以使手术区域有污染而无感染。文献报道的实验多以雌猪为对象,首次临床应用也是在女性患者身上进行[6,7,10-12]。作者在临床应用前曾经以公猪为对象进行实验,发现经肛游离直肠系膜进入腹腔后精囊腺后坠妨碍视野和操作,在此例临床应用中也发现相同现象。这种困难在本例是通过腹腔镜辅助操作得以克服。是否有更佳办法如应用软镜尚待进一步研究。另外,本例合并盆腔游走肾,不能按照腹腔镜下常规内侧入路标志寻得肠系膜下血管,但是仍然可以沿着隐约可见的直肠乙状结肠内侧系膜边缘分离直到根部,经腹的腹腔镜视野宽大便于观察,提示异常解剖下可以通过复合的腔镜内镜技术解决困难,不必拘泥于应用一种方法如单纯NOTES。 与传统的剖腹和腹腔镜TME相比, NOTES 的TME消除了腹部切口及相应的并发症[5-12]。与NOTES 的经胃和阴道等其他途径相比,经肛途径的TME具有特殊优点。第一,经肛途径可以最大限度地既根治又保留肛门功能,因为该法可以在肛镜直视下切断直肠,必要时可以在手术开始就行直肠远端切缘的快速病理切片检查确定有无癌残留。第二,经肛途径创伤最低,缘于其他途径接近肿瘤需通过正常健康组织,而经肛途径通过的是治疗需要切除的组织,而且经肛途径游离腹膜返折下的直肠系膜可以不需要免充气,如与经腹操作同步进行尚可缩短手术时间。第三,经肛途径适应者最多,无性别差异,因为这种方法无需切开阴道,男女均适用。第四,经肛途径更经济,因为可以在肛镜直视下予远切端荷包缝合,不需要双吻合器技术,降低了医疗费用。第五,该法易于学习和掌握,胃肠外科或普外科医生不仅可以采用其所熟悉的常规腹腔镜器械和技术进行操作,而且可以借鉴类似手术经验,如Parks手术、直肠肿瘤经肛局部切除、经肛手术治疗直肠脱垂和先天性巨结肠、PPH 、全腹腔镜TME标本从直肠拖出等;而经胃途径和经阴道途径或需重新学习胃镜操作技术或需妇科医生协助。 当然,NOTES经肛TME也有天然的局限和缺点。例如术中较长时间的扩张对肛管功能必然有一定影响;如果低位肿瘤体积大而盆腔空间狭小,从肛内向上游离直肠必然困难重重。本例因为游走肾的存在而采用了经腹的腹腔镜辅助,术前化疗成功使肿瘤明显缩小,故对以上影响难以评判。本例为个案,有关的肿瘤治疗的长期效果有待观察。 因此,结合文献,从本例成功的经验来看,经肛门NOTES的TME这种新的手术方法可行而安全,较其他NOTES的途径具有更多的优点和吸引力。腹腔镜辅助有助于克服精囊腺和游走肾造成的分离困难。但应用这种方法治疗直肠癌,尚需要更多的研究以严格评估适应症和禁忌症,并解决一些技术和器械上的难题。4 参考文献 1.Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. 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ISSN 1009-3079 CN 14-1260/R 世界华人消化杂志 2003年1月15日 第11卷 第1期世界华人消化杂志 2003;1(11 ):117-119http://www.wjgnet.com/1009-3079/11/117.htm陈远光,陈道瑾,金钦文,吴君晖,钱立元,中南大学湘雅三医院普外科湖南省长沙市 410013项目负责人:陈远光,410013,湖南省长沙市岳麓区桐子坡路,中南大学湘雅三医院普外科.chenyg69@163.com收稿日期:2002-08-24 接受日期:2002-10-03摘要目的:探讨经直肠上动脉灌注美蓝对全直肠系膜切除的指导意义.方法:25 例直肠癌术中经直肠上动脉灌注美蓝后行全直肠系膜切除,观察术中、术后解剖病理所见、出血量、手术时间、淋巴结检查情况等,并与20 例未行动脉灌注美蓝者对照.结果:经直肠上动脉灌注美蓝后,包裹在盆筋膜脏层内的直肠及其系膜染色明显,与不染色的盆筋膜脏层外的组织易于区分,直肠筋膜囊能完整保持,平均出血量、手术时间、淋巴结检出数目分别为96.81 ± 50.12 mL、3.71h ± 0.76 h、21.44 ± 9.07 个,而对照组分别为250.24 ± 80.64 mL、5.07 ± 1.25 h、12.75 ± 5.93 个,两组比较有显著性差异(P < 0 . 0 1 ).结论:直肠上动脉灌注美蓝降低了全直肠系膜切除的手术难度,有指导意义.0 引言 手术切除是最明确的对直肠癌有治疗效果的方法,直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗[1,2],但传统根治手术有较高的局部复发率,1982 年Heald et al 提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME),大量研究证明该手术可以明显降低复发率,目前已经成为直肠癌根治手术的金标准,但是该手术存在着解剖难度大、出血多、耗时长等问题[1,3-11].我们近来采用术中经直肠上动脉灌注美蓝染色后行TME,解决了以上问题,现将结果报告如下.1 材料和方法1.1 材料 两组共45 例直肠癌患者,灌注美蓝组25 例,对照组为20 例,均无远处转移,两组的一般资料见表1.1.2 方法1.2.1 美蓝灌注方法 灌注美蓝组行TME 前按照我们曾报道的方法经动脉灌注美蓝[12,13],首先分离直肠上动脉,头皮针穿刺成功后缓慢注入美蓝8 ml,然后结扎直肠上动、静脉.对照组行TME 前未行经直肠上动脉穿刺灌注美蓝.1.2.1 TME 操作 两组均按照Heald et al 介绍的方法进行[3,4],直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层间锐性分离,保持包裹直肠后脂肪及淋巴血管的盆筋膜脏层完整无损,肿瘤远端直肠系膜切除不少于5 cm,肠段切除2 cm 以上.1.2.3 术后标本的淋巴结检出 将标本平铺,从血管结扎处开始,按照肠系膜下动脉→直肠上动脉→直肠上动脉分支的顺序沿血管依次剪开系膜,将分布于血管旁的淋巴结一一挑出,送常规组织学检查[13,14].统计学处理 数据应用SPSS10.0 软件处理.计量资料用均数±标准差( )表示,差异性比较用t 检验.记数资料的比较用 χ2 检验.2 结果2.1 术中所见 经直肠上动脉穿刺灌注美蓝后,直肠及其系膜染成蓝色,而周围组织不染色,两者分界明显,以此分界为标志,很容易分离,尤其在腹膜反折以上更为显著(图1).在骶前间隙分离时可见骶前筋膜不染色(图2),仔细分离至直肠两侧下部时尚可见白色的神经丛.分离侧韧带时,也可见直肠筋膜囊内染蓝色,与筋膜囊外不染色的组织区分明显,在侧韧带根部剪断之,只需压迫或一次结扎直肠下动脉止血.检查切除的标本,见直肠筋膜囊完整,系膜内的淋巴结为美蓝染成蓝色,与周围脂肪组织区分明显,便于检查( 图3 ) .2.2 灌注组的手术时间和失血量均较不灌注组明显减少,术后标本淋巴结检出数目增加(表2).2.3 两组标本的远切端及系膜切缘均无癌,均无吻合口瘘.3 讨论 研究证实,TME 可以将直肠癌的复发率降低,提高生存率,目前已经成为直肠癌根治手术的金标准,但是TME 手术仍然存在着解剖难度大、出血多、耗时长、易发生吻合口瘘等缺点[1,3-11],故现在TME 未能在临床广泛应用,尤其是未能在基层医院推广.我们认为其根本原因是术中缺乏一个明显标志,以区分包裹在盆筋膜脏层内的直肠系膜和包裹在盆筋膜脏层外的周围组织.从解剖上看,在直肠周围脂肪和盆壁之间存在着一个后间隙,分别被盆筋膜脏层和壁层所覆盖,盆筋膜脏层包裹的直肠周围脂肪、血管、淋巴管构成直肠系膜[15,16].直肠上动脉主干经乙状结肠系膜的两层间进入盆腔,到达直肠后壁中部后分为左右两支,以后再分数支穿直肠壁达黏膜下,其终末支相互吻合,并与直肠下动脉、肛门动脉的分支在齿线上下有吻合.直肠上动脉及其分支是直肠系膜的主要供应血管[16]. 因此,从直肠上动脉灌注美蓝,盆筋膜脏层内的直肠系膜染成蓝色,而由于盆筋膜的分隔作用,盆筋膜脏层外的周围组织如盆筋膜壁层及其下的自主神经不能染色.在TME 术中,经直肠上动脉灌注美蓝,可以提供一个清晰的区分手术范围的标记,降低了手术难度.这在本研究中得到了证实,灌注组的手术时间和失血量均较不灌注组明显减少(P<0.0 1 ,表2 ) . 术后标本淋巴结的检出数目同时,经直肠上动脉灌注美蓝后,术后标本淋巴结的检出数目增加(P<0.01),转移病例的阳性淋巴结数目和转移率也增加(见表2),与我们以前的研究一致[13,14,17].这一结果也提示,经直肠上动脉灌注美蓝可能更有利于术中淋巴清扫提高手术的根治性. 我国自1990 年代初引进TME技术,但是现在TME未能在临床广泛应用,尤其是未能在基层医院推广.这与通常TME手术未能规范化有关.最近,欧洲癌症研究及治疗组织消化组主席Bernard Nordlinger指出,TME具有一定难度,规范化的手术才能提高疗效[18].本研究提示从直肠上动脉灌注美蓝指导TME 手术,由于术中始终有一个明显的颜色标志区分包裹在盆筋膜脏层内的直肠系膜和包裹在盆筋膜脏层外的周围组织,使TME在不影响根治性的同时由繁变简,也容易规范化,便于临床广泛应用,尤其是能在基层医院推广.总之,经直肠上动脉灌注美蓝指导TME,由于有明显的颜色标志,手术操作更为简便,易规范化,值得进一步研究.4 参考文献1 郑树.直肠癌诊治进展.中华外科杂志 2001;39:19-202 张振书,张亚历.中国大肠癌研究进展.世界华人消化杂志 2001;9:489-4943 Heald RJ, Husband EM, Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613-6164 Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total 118 ISSN 1009-3079 CN 14-1260/R 世界华人消化杂志 2003 年1 月15 日 第11 卷 第1 期mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479-14825 Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J, Sheahan K, Hyland JM. Pathologicalevidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Br J Surg 1996;83:1112-11156 Enker WE. Total mesorectal excision—the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med 1997;29:127-1337 Goldberg S, Klas JV. Total mesorectal excision in the treatment ofrectal cancer: a view from the USA. Semin Surg Oncol 1998;15:87-908 Wiig JN, Carlsen E, Soreide O. Mesorectal excision for rectal cancer: a view from Europe. Semin Surg Oncol 1998;15:78-869 Law WL, Chu KW.Strategies in the management of mid and distalrectal cancer with total mesorectal excision. Asian J Surg 2002;25:255-26410 Wibe A,Moller B,Norstein J,Carlsen E,Wiig JN,Heald RJ, LangmarkF,Myrvold HE, Soreide O.Norwegian rectal cancer group. A nationalstrategic change in treatment policy for rectal cancer—implementationof total mesorectal excision as routine treatment in norway. Anational audit. Dis Colon Rectum 2002;45:857-86611 周建平.全直肠系膜切除术.中国现代手术学杂志 2000;4:157-15912 陈道瑾,张茂祖,聂晚频,黄飞舟.动脉灌注美蓝标记淋巴结的临床应用.临床肿瘤学杂志 1996;1:13-1413 Chen DJ,Chen YG,Yang YH.Lymph nodes harvesting:using thedyeing method.Rom J Gastroenterol 2000;9:21-2414 陈道瑾,陈远光,钱立元,龙光辉.术中动脉灌注美蓝标记淋巴结12例标本观察.中国实用外科杂志 1998;8:45715 Havenga K, DeRuiter MC, Enker WE, Welvaart K. Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 1996;83:384-38816 张东铭主编.大肠肛门局部解剖与手术学.第1 版.合肥.安徽科学技术出版社, 1999:1-6517 陈远光,陈启清,陈道瑾,杨元华. 大肠癌切除标本淋巴结检查最小数目研究.中国普通外科杂志 2000;9:332-33418 王颖刚.全直肠系膜切除术必须规范化.中国医学论坛报 2002;28:2
按;下面文章记载的病例——婴儿颈部巨大淋巴管瘤,是我1991年在湖南刚刚参加工作时经管的。十八年过去了,当时我的外科启蒙老师——张洪武、刘炜两位专家精细手术的情景仍然清晰地留在我的脑海里,我也记得手术成功后我们对患孩的良好祝愿。4年前我看到有心记者采写的以下报道,知道当年的“怪胎”长成了健康的小伙,祝愿成为现实,特意将这个网页保留了下来,现在我将这篇报道粘贴出来,希望既是一种美好回忆,也是一种有益启迪。http://www.xtsyyy.com/newsbd05/050516hzj.htm14年前,小胡出生在湖南醴陵一个贫穷的山村家庭,出生时头颈部长着一个比头还大的肉瘤,几乎被当作“怪胎”扔掉,是母亲与奶奶不忍放弃,带着他四处求医,终于,功夫不负有心人。是湘潭市一医院张洪武大夫冒险给他成功施行了肿瘤切除手术。14年后,张洪武大夫派人找到了小胡,昔日的“怪胎”已经成为一个身高达1米71的初二学生,生活与常人无异,体育成绩十分突出:铅球与跳远均名列全校第一。 情牵十四年——圆了“山村怪胎”健康梦 康军 殷成 左双燕2005-05-16 2004年11月26日,醴陵市×××中学,建校以来最大规模的一场学生运动会已接近高潮。孩子们挥动着双手为自己的同学鼓劲加油,操场上的广播里传来捷报:“告诉大家一个好消息,初二年级胡同学在刚刚结束的男子铅球比赛中,以10.20米的成绩夺得冠军,并打破了1999年来无人问津的纪录。”初二年级的孩子们沸腾了,胡同学被一群调皮的男同学团团围住。和着激昂的运动员进行曲,他们将这位“运动健将”高高抛过头顶。 这时,校门外一个头发花白的老大娘在围观的人群中偷偷转过身去,抬手抹去眼角不由自主溢出的泪水。她长长吁了一口气,一颗悬了14年的心终于平静下来。 是怎样的伤心往事勾起老人沉痛的回忆?是怎样不舍的情愫郁积在老人沧桑的心田?又是怎样难忘的思绪使老人涕泪纵横感叹千万?操场上的阳光少年----我们故事的主人公到底有着怎样的曾经和过往?这一切就象神女峰的迷雾,把我们层层网住,欲罢不能……山村怪胎,寻良医踏破铁鞋 时光闪回到1991年元月2日。 当天晚上,醴陵市××乡××村胡家的小土房内灯火通明,他和年过半百的父母都在堂屋里焦急地等待,妻子谢×正在一墙之隔的卧室临产。这是胡家夫妇的第二个孩子,四年前第一个儿子出世后,他们就希望能再生一个女儿。在这个并不太偏僻的村落,“儿女双全”仍然是一种主流思想,这对农家夫妇一时无法摆脱。其实在父亲心里,生男生女他此时看来已经不再重要,重要的是孩子能健康,母子平安。 一家人坐立不安,静静听着里屋的动静。 时钟刚刚敲过八点,土砖房内传来一声婴儿嘹亮的啼哭。在外面等待了近两个小时的胡家人,一颗石头终于落了地,紧张的气氛顿时活泼起来。父亲将准备好的烟递给父亲和大哥,并为他们擦着了火柴。刚吐出一口烟的工夫,接生婆就抱着婴儿从里屋走出来,边走边嘀咕:“这是何解,不会是一个怪物吧?”父亲接过襁褓一看,果然是个“怪物”:包裹严实的被单内,婴儿露出了两个“脑袋”!他将孩子往他爷爷手上一丢,转身离开自己的小土屋,黑着脸到父母家里赌气般的倒头大睡。他想不通,自己和妻子身体都很好,也不是近亲结合,第一个儿子身强体健,为什么这次会生下一个这样的“怪物”?真是家门不幸,说出去都会让祖宗脸上无光的。爷爷仔细端详着眼前的这个孙儿,发现小脑袋的左侧偏下方长着一个比他头还大的肉瘤,乍一看就好像他生出了两个脑袋一样。他的心里也凉了半截,在场亲戚激动的心情也同时冷却下来。堂屋里的空气再次凝固,里屋传来谢×低声的啜泣声。孩子是可怜的,也是无辜的。俗话说,相逢是缘分。不管前生有着怎样的机缘巧合,既然孩子投胎来到了胡家就是命中注定的缘分,正如佛家讲的因果循环一样,水乳交融,血肉相牵。每一个孩子都是天使变成的,何况还有血浓于水这一份永不能舍的亲情。孩子睁着一双好奇的眼睛打量着这世界,他那里知道因为他的降临使这个家庭背上了承重的心理负担?丢了他,还是留下他?这是出现在众人脑海里的第一个闪念。父亲不知去向,母亲正哭得伤心,大家不约而同的将目光投向爷爷、奶奶老俩口。屋里一时静下来,老人吧嗒着纸烟低头不语,奶奶一边哄着孩子入睡,一边自言自语般地说:“既然生下来了,就能有办法治好,能治好。”说着她就抱起孩子走向里屋。 第二天一大早,爷爷、奶奶就用一件大棉衣将婴儿包裹好,踏上了外出求医的路途。因为孩子脑袋边上的肿块太大,老俩口只好将它用一根绳子吊起来挂在自己的脖子上。他们首先来到醴陵市的几家医院,结果是希望而去,失望而归。医生们看到孩子头部如此硕大的肿块后,没有过多的解释,只说他们无法接受这样的病例。 有的好心人甚至劝两位老人,留着这样一个“怪胎”有什么用?治不好,还要多花一些冤枉钱。不如从渌江桥上将他丢下去算了,省得将来害了他,更害了大人们。听着街坊们不无道理的劝说,看着医生们知难而退的身影,望着襁褓中孩子待哺的嘴角,两位老人默默地将孩子抱出医院,踏上回乡的班车。第二天一早,他们的身影又出现在另一家医院的门诊部前,或者出现在四处寻医问药的山路上。这时,他们从一位乡亲处得知,江西萍乡矿物局有一家医院可以治这种病。爷爷抱着又一线希望只身前往,一探究竟。院方听说患者是一名出生只有几天的婴儿时,立即露出了为难的表情。他们说孩子太小,肿瘤却大得出奇,他们没有十足的把握。希望破灭了,在回湘的长途汽车上,胡老汉忍不住老泪纵横:他的这份痴心终究无法感动上苍,他的孙子难道从一出生就要背负“怪胎”的名声?对他们老俩口和这个婴儿来说,命运竟是如此不公平! 该想的法子全想了,已到了山穷水尽的地步,胡家上下就好比坠入了万劫不复的深渊。有什么峰回路转的办法能让胡家看到柳暗花明?冥冥之中真的有命运之神操纵茫茫众生吗?孩子呵,早知如此你为什么还要投胎来到这个人世?国内罕见,新生儿再获新生 压力还不仅仅源于沉重的生活,周围的冷言冷语似乎麻木了老人的神经,对未来的茫然在一天天瓦解老人的意志。命运和胡家开了个大玩笑,不求非富即贵,不求功名利禄,不求生于夏花之灿烂,只求孩子健康有什么错。正在一家老小正手足无措的时候,一位在湘潭工作的老乡捎话回来,要他们带着孩子到湘潭市第一人民医院来看看,“这里的技术应该可以做到”。犹如见到了一根救命稻草,胡家上下立即决定带着孩子前往湘潭。 1991年元月21日,天下着大雨。朔风凛冽,冬雨入骨,从乡里家中到醴陵城区近5公里的路程,因为没有班车,爷爷只好骑单车载着老伴往车站赶。奶奶踡缩在丈夫的背后,胸前托着出生仅19天的小胡。她用身体挡着迎面而来的雨水,寒意顿时从她的脸颊沁入脾肺,红红的眼圈里淌出的水在脸上纵横,分不清是雨还是泪。此时此刻,凄风冷雨和心灵的极度煎熬相比,对两位老人来说根本算不了什么,他们只祈求幸运之神能垂青于怀抱中的婴孩,让他能永远摆脱怪胎的阴影,和别的孩子一样成长并快乐着。 对于两位老人来说,这5公里路程可能是他们一辈子走过的最难最艰辛却又是充满最大希望的路途。当他们赶到长途车站时,来不及喘上一口气,两位老人马上买票上车。而这一刻,小胡正恬静的躺在襁褓里睡得正香……睡梦中的婴儿哪里知道他已经从醴陵来到了灵山秀水相伴的伟人故里。他一波三折的命运会从此改写吗?他的脚下健康之路从此会无限延伸吗?两位老人此刻只能祈祷奇迹会出现。 听说是从醴陵慕名而来的患者,湘潭市第一人民医院二话没说就让小胡住进了病房。同时也把这个难题交给了时为肿瘤科主治医生张洪武和他的同伴陈远光手上。这的确是个不小的难题,门诊已初步查明,小胡的左颈、胸、背部有一个巨大肿块,大小约为18×13×10CM,张洪武凭自己多年的从医经验,初步认定这一肿块为“囊性淋巴管瘤”,里面的神经血管极有可能已经出现了畸形。更让人不敢轻易“接镖”的是,如此巨大的肿瘤,竟然生长在一个出生不足20天的婴儿身上,重量相当于其体重的三分之一。这一病例当时在全国都罕见报道。 已过而立之年的张洪武陷入了两难的选择,这位毕业于上海第二医学院的汉子,当时已是肿瘤科的“一把刀”了。接到这个任务后,不时有人劝他,千万要小心行事,对这样一个幼小的婴儿进行手术,肯定要承受一定的风险,可不能因此“毁了自己的好名声”。其实,张洪武他们做过不少成功的肿瘤摘除手术,每一例都做得相当漂亮,术后不久患者就能康复。面对胡家老两口盼望的眼神,张医生只能“实话实说”:“孩子的病例非常特殊,不做手术,将来产生压迫症状,造成呼吸困难,随时都有可能死亡;进行手术,从我们目前掌握的情况分析,成功率只有80%。” 一听这话,胡家两位老人“卟通”一声跪在张洪武面前,哭着说:“张大夫,您救救我们的孩子吧,无论手术的结果如何,你们都是我们的恩人。”两位老人也在一旁饮泣。看着孩子变形的脸,望着大人们满面泪痕,张洪武下定了背水一战的决心。 根据小胡的病情,张洪武、陈远光及病室相关人员开始制定详细手术方案。但面对一个出生不足20天的新生儿,手术、麻醉都有一定困难,婴儿调节、适应能力差,极易感染和水、电解质失衡。技术上的难题似一道屏障压在院长的心上,但伟人故里的灵气和湖湘文化的底蕴似一针强心剂给这位血性汉子注入了无限的勇气和魄力,一场新的战斗就要开始了。 元月29日上午,病室及麻醉科、手术室的专家共同会诊,提出了确保万无一失的“三大要点”,对麻醉方式、手术器具及预防感染等方面做了详尽安排。一位医生甚至提出,手术室应该保持温暖,可用无菌巾包裹热盐水瓶放在患儿身体周围取暖,以防止硬皮肿。 元月30日,手术室的大门为这位特殊患者开放。这扇薄薄的门,承载了太多的希望和期待。走不过就意味着小孩的生命从此就象断线的风筝,走过了则意味着小孩的人生从此揭开新的一页,而且,湘潭市第一人民医院治疗肿瘤的技术也将再次跃上新的台阶。人们不禁要问:奇迹会出现吗? 术前准备一切就绪后,让人意想不到的一幕出现了。因为母亲没有听从医生的安排,在元月30日早上给孩子喂了一回奶,她想让孩子吃饱好经受生命里的第一场生死考验。但她的好心却不得不让医务人员精心准备好的手术紧急取消。众人已经放下的心,再次悬了起来。1991年2月4日早上8点,小胡被推进了手术室。10点45分手术正式开始,张洪武主刀。他将刀口选择在脑后及颈背部,在场的医务人员立即明白了他的良苦用心:孩子长大成人后,脸上不会因此留下一条长长的刀痕。手术室外的长廊里,胡家上下每一个人的心都紧绷着,他们焦急地注视着头顶亮起的红灯和不时进出的白衣天使们,他们想冲上前问一问手术室里的情况,但又怕自己的鲁莽耽误了医务人员的正常工作,影响孩子的生死抉择。他们只好耐心的等待,长长的走廊上,烟雾缭绕,静得如同黎明前的黑夜。也许短短的几个小时在人的生命轨迹里如银河一瞬间,根本不会留下任何踪影,可是等待在手术室外的胡家亲人却觉得此时此刻的每一分每一秒都显得那样漫长, 14点45分,手术室的大门开了。张洪武略显疲惫的走出来。他对迎上前来的胡家老小们笑了笑,说:“手术很成功,两斤多重的肿瘤顺利切除。孩子没有出多少血,只输了50毫升,你们放心吧。”说毕,手术室的门再一次合上。人们的心这时仿佛才真的吃了一颗定心丸,忙着跑出去准备吃中饭。 手术后,张洪武对切下来的肿瘤进行了进一步检验,确认这是一个纤维淋巴管瘤,是在胚胎期原始囊淋巴组织断裂形成的。一般只有拳头大小,手术多在病人6个月后才能进行。真情寻找,只为那十四年的牵挂 1991年2月23日,小胡痊愈出院。院方出具的出院记录显示:伤口愈合良好,无开裂、渗出,头颈无偏斜。临行前,张洪武再三叮嘱,回去后注意观察,防止孩子出现斜颈。此后一别10多年,张洪武和胡家上下就失去了联系。“斜颈”,成了他对小胡最大的牵挂。医、患双方都没有放弃过对彼此的寻找。回家后不久,爷爷因病离开了人世,离开了他还放心不下的孙子。从此胡家的生活一度陷入困境,胡家夫妇除了为别人打工、种田外已没有其他经济来源,省吃俭用建起的一幢新房更让他们背上了一身的债务。为了让弟弟能好好读书,小胡的哥哥早早的从技校毕业直接去了深圳打工,赚钱贴补家用。看着小胡健康地成长,身高比同龄人还高了一截。他们欣喜之余,更增添了一分对张洪武、陈远光等湘潭市第一人民医院医务人员的愧疚:家里实在没有足够的余钱剩米,到湘潭来感谢孩子的救命恩人们,甚至连乡里的土鸡蛋,他们也拿不出手。每当夜深人静的时候,胡家夫妇总要取出一张发黄的相片,指着上面穿白大褂的医务人员告诉小胡,要记住这些人,他们都是你的救命恩人。 而对于湘潭市第一人民医院来说,他们也想再次和胡家取得联系,看看他是否还活着,活得怎么样。从1993年开始,院方就多次派人前往醴陵打听小胡的情况,但很少有人听说过十多年前他们那里曾经出过这样一个“怪胎”。 莫非孩子回家后不久便不在人世?张洪武忐忑不安,如果真是那样就意味着自己的手术并不成功,问题会出在那里? 这期间,张洪武当上了院长,陈远光医生则考取了广州一所医科大学继续深造。临行前陈远光对张洪武说,张院长,如果你们找到了小胡的下落,一定要告诉我,我真的想知道他是不是还活着,他的头有没有发生斜颈。带着这份牵挂,陈医生南下广州。 这更增加了张洪武对小胡的惦念,因为工作关系,他没办法到醴陵亲自去找寻。2004年10月,经过近两个月时间的清理搜寻,院方终于找到了小胡的原始病历,并最终弄清了他父母的真实姓名。工作人员尝试着通过醴陵市电信部门查寻胡家的电话号码,苍天不负有心人,胡家恰巧在几天前才新装了电话。彼此10多年的牵挂的心,通过电话线终于连在了一起! 原来,胡家生出了“怪胎”的事一直没有对外张扬,就连住得很近的邻居都不知道身边发生了稀奇事。从湘潭回乡不久,胡家夫妇就将孩子的名字改了。难怪医院的工作人员多次下乡也找不到一个曾经长过肿瘤的孩子。 透过工作人员带回来的相片,望着孩子不失英俊的脸和他获得的冠军奖状,张洪武连连称奇,想不到他还没着,活得这样健康,并且成了一名在同龄人中领先的“体育健将”。 在醴陵,在湘潭,两个大家庭的心,又一次紧紧连在一起,静静地等待……
央视国际转载的图文报道 今天,有朋友打电话说在网上看到我给病人看病的照片,我回家上网看了一下,原来是前几天广州多家报纸报道了我们成功诊治一例未成年人克罗恩病,这个消息被多家报纸网络转载了,以下是被央视国际转载的《广州日报》报道:CCTV.com2009年06月24日 05:50进入复兴论坛来源:广州日报少女得了“冰箱病” 16岁仅重20公斤(图)莫名发烧腹泻 身形只相当于12岁小孩 原因查清:“冰箱病”致营养不良 本报讯 (记者伍仞 通讯员戴丽娟)10年前开始,家住番禺的小王就莫名其妙地患上了营养不良,今年16岁的她,身高才刚过1.3米,体重也只有23公斤。日前,她终于在广州医学院第一附属医院得到确诊:原来她得了一种有“冰箱病”之称的罕见肠道疾病。 昨天,记者在医院病房内见到已经接受了微创手术治疗的小王。大大的眼睛让她看上去很讨人喜欢,可是瘦得皮包骨的胳膊和腿明显显得她和同龄人的不同。她说,自己从十年前开始就已经反复高烧、拉肚子,12岁开始,病情变本加厉,不但发病间隔变短,还经常会呕吐。每次当地医院都给她开些消炎药,能让发烧降下来,但过不久又会再发烧。 家人一直以为小王的发育迟缓是内分泌失调造成的。不久前,小王又住进了广医一院的内分泌科。检查发现,她的身体发育程度只相当于12岁的孩子,可是体内激素分泌正常,说明病情另有原因。转到消化内科后,肠镜检查显示她的一段结肠出现一块块鹅卵石状的突出,使肠道严重梗阻,甚至使肠镜都难以继续往里伸。医生考虑,小王得的可能是克罗恩病,这一想法在术后的病理报告得到证实。 “克罗恩病是一种非常罕见的肠道炎症性疾病,即使是专科医生在诊断的时候也不一定会想得到这个病。”该院消化内科医学博士陈学清介绍,该院一般每年会接诊五六例克罗恩病患者,但大部分是成年人,像小王这样在童年发病的很少见,我国儿童中发病率只有十万分之0.2~8.5,但估计会像欧美地区一样,逐步上升。“儿童得病的后果更严重,因为引发的腹泻、肠梗阻会造成营养不良,进而影响发育。” 陈学清告诉记者,克罗恩病还有一个别称——冰箱病,因为医学界发现,哪个地区的冰箱普及率上升,这个病在该地的发病率就会上升。“但实际上这个病的病因还没有明确,目前可以肯定的是遗传、自身免疫、环境污染和工业化有关。冰箱的普及率可能只是工业化的一个标志。” 近日,医生为小王进行了微创手术:在肚皮上开四个小洞,把肠梗阻最严重的20厘米部分切除,再把前后的肠道接在一起,手术后一个星期,小王已经可以出院,体重还重了一公斤。可是,克罗恩病目前还没有根治的方法,手术治疗只能缓解病情,“术后如果控制不好,复发的几率为100%”。17岁的少女为什么骨龄只有12岁 俗语道,女大十八变,上述新闻中的小女孩入院时满了16岁,手术后于第九天(6月21日)满了17岁了,按虚岁也就十八岁,在十七十八正当人生最美好的青春时期,她的身体还未开始发育,骨龄检查仅仅只有12岁,为什么会这样呢? 为了找到这个原因,多年来她和她的家人在多家医院就诊,只有这一次才在我院经过内分泌科、消化内科、胃肠外科通力合作,找到了作怪的原因——克罗恩病,一种少见的胃肠疾病。据文献报道,未成年克罗恩病有10%~40%出现发育迟缓,主要原因是:克罗恩病累计胃肠道尤其是小肠,反复的炎症导致腹痛腹泻腹胀,不但可以导致进食不够,也导致吸收不良。没有营养,怎么会正常发育呢? 下面是该女孩与她姐姐的合影: 那么,找到原因后,这位女孩能够通过治疗获得发育成熟的机会吗?依据以往临床经验和文献报道,只要骨骺板未关闭,经过正确治疗,绝大部分可以获得发育成熟的机会。庆幸的是,照片显示该女孩骨骺板尚未关闭,因此,她还可能会发育。衷心希望几年以后,她象她姐一样长成一个高高挑挑亭亭玉立的大姑娘。腹腔镜手术,让她还能穿露脐装 这位女孩经过消化内科治疗,梗阻未解除,到09年 6月9 日转入我胃肠外科治疗前,她已经有几个星期不能吃饭菜、粉面,连粥都不能喝,只能饮水和不形成大便的肠内营养液,体重也比入院时下降了两公斤,行大肠碘水造影检查显示回盲部(小肠大肠交界处)狭窄梗阻,需要手术切除回盲部。 手术前,我们外科医生经过讨论认为,如果采用传统的开放手术切除回盲部不仅创伤大,患者营养较差难以耐受,而且术后易肠粘连,还会在患者腹部留下很长的切口瘢痕影响美观,因此决定采用最新的腹腔镜微创手术减少创伤和瘢痕。经过周密准备,09年6月12日腹腔镜手术成功,下面是我(右一)和同事为患者进行腹腔镜手术时的情形: 术后病理报告证实为克罗恩病,下面是手术切除后未剖开肠管的标本(大小约20X8X8㎝)图片: 下面是手术切除后剖开肠管的标本图片: 术后患者恢复顺利,3天肠道恢复通畅,第8天,她开心地品尝了家人为她生日准备的长寿包和蛋糕,第10天一称体重,呵呵,重了1公斤。 在设计切口时,我们动了一下脑筋。通常腹腔镜操作完成后需要开个小口取出病变肠管进行切除和吻合,这个切口常规是个脐旁直切口,我们考虑到将来小女孩有赶时髦穿露脐装的需要,把这个切口改在右上腹,藏在横的皮纹里面,以后就没有不能露脐的烦恼了。下面是术后的腹部切口痕迹照片:外科手术适用于治疗克罗恩病的并发症如梗阻狭窄、出血、瘘管形成、穿孔、儿童生长迟缓、恶变等。常规用剖腹手术;腹腔镜手术是最近的进展,较剖腹手术有以下优点:一、 创伤小,恢复快,切口小相对美观。二、 较少肠粘连等并发症三、 有研究表明可能有相对低的复发率 但是腹腔镜手术的难度较剖腹手术高,对手术人员和设备的要求高。经过查文献,关于克罗恩病的腹腔镜手术,国际上有少量报道,国内尚无专门报道。看来,我们的技术还是比较先进的。如何早期成功诊断患者王某患有未成年克罗恩病,由于这一疾病复杂特殊,是十年来未能在其他大小医院得到正确诊断和治疗的重要原因;我院多学科密切合作,成功地查明折磨患者十年的病因,避免了诊断不清痛苦延续;有关家长以及医务人员遇有类似未成年人反复腹痛、腹泻合并发育迟缓不能用其他常见疾病解释时,应该考虑克罗恩病的可能性,应该进行内镜活检和小肠造影等检查确证。 鉴于20岁以下的儿童或青少年克罗恩病的发生率呈逐年上升趋势,发病年龄趋于小龄化,以上经验应加以重视。